Arzneirahmenverordnung
Sonderbericht Gesundheitspolitik und Praxisführung
29/11/2009, Arzneiprognose 2010: 4,8 % mehr als in 2009
Rahmenvereinbarung sieht erstmals Höchst- undMindestquoten vor
Die Vorhersagen für die Arzneimittelausgaben 2010 sind getroffen. Der
GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
einigen sich auf bundesweite Rahmenvorgaben (§ 84 Abs. 7 SGB V).
Kassen- und Ärztefunktionäre gehen von einem Ausgabenzuwachs um 4,8
Prozent im Vergleich zu 2009 aus. Während KBV-Vorstand Dr. Carl-Heinz
Müller von einem „tragbaren Ergebnis“ spricht, geißelt die Industrie die
erstmals vereinbarten Höchstquoten als „klare Rationierung“.
Außerdem werden die Vorgaben für 2009 gegenüber 2008 von ursprünglich
plus 6,6 Prozent auf 5,6 Prozent nach unten korrigiert. Denn die „Ausgaben
liegen 1,3 Prozentpunkte unter dem prognostizierten Ergebnis“, so Dr. Müller.
Die Rahmenvorgaben für 2010 sind Voraussetzung und Grundlage für
Arzneimittelvereinbarungen auf Länderebene zwischen
Krankenkassen-Verbänden und Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), die
jeweils bis zum 30. November für das Folgejahr zu schließen sind (§ 84 Abs.
1 SGB V). Regionale Abweichungen sind nur bei besonderen
Versorgungsbedingungen zulässig. Die aktualisierte Neubewertung für 2009
muss bei der Festlegung der regionalen Ausgabenvolumina sowie bei der
Vereinbarung der regionalen Richtgrößen für das Jahr 2010 berücksichtigt
werden, hat aber keine Rückwirkung auf die für 2009 vereinbarten
Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 SGB V.
Nur noch fünf von acht Anpassungsfaktoren berücksichtigt
Bei den jährlichen Anpassungen des GKV-Arzneimittelbedarfs in der
ambulanten Versorgung sind laut Gesetz (§ 84 Abs. 2 SGB V) acht Faktoren
zu berücksichtigen. Traditionell werden zwei dieser Faktoren nicht auf der
Bundesebene bei den Rahmenvorgaben, sondern bei den regionalen
Arznei-Vereinbarungen bewertet: indikationsbezogene Zielvereinbarungen
und Zielvereinbarungen über Wirtschaftlichkeitsreserven. In den aktuellen
Bundes-Rahmenvereinbarungen für 2010 ist darüber hinaus der
Anpassungsfaktor „Zahl und Altersstruktur der Versicherten“ nicht kalkuliert
und damit in die regionale Verantwortung übertragen worden; Gründe dafür
Arzneiprognose 2010: 4,8 % mehr als in 2009 - 1 - 29.11.2009
werden nicht genannt (siehe auch Tabelle).
Wirtschaftliche Versorgungsalternativen suchen
In den Arzneimittelvereinbarungen auf Länderebene werden
Ausgabenvolumen sowie Zielvereinbarungen für die Arzneimittelversorgung
und Wirtschaftlichkeit und auch Sofortmaßnahmen zum Einhalten der
Ausgabengrenzen getroffen. Aus den Ausgabenvolumen leiten sich auch die
Richtgrößen ab. Die vereinbarten Ausgabenvolumina enthalten eine
Abschätzung der Nettokosten inklusive 19 Prozent Mehrwertsteuer für
Arzneimittel, Medizinprodukte, Verbandstoffe, enterale Ernährung und
Teststreifen, die zu Lasten der GKV verordnet werden können. Kernpunkt der
Rahmenvorgaben 2010: die Vereinbarung von niedrigpreisigen, i.d.R.
generischen Leitsubstanzen für verordnungsstarke Arzneimittelgruppen. Für
jede der zwölf Arzneigruppen gibt es einen bundesweiten Zielwert, der den
angestrebten Leitsubstanzen-Anteil in Prozent der gesamten
Verordnungsmenge vorgibt (gemessen in Tagesdosen DDD).
Ausgangspunkt für die Vereinbarung der Zielwerte sind die tatsächlichen
Verordnungsquoten der Leitsubstanzen im ersten Halbjahr 2009 in den 17
Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Die Daten dazu liefert die
GKV-Arzneimittel-Schnellinformation, GAmSi. Durch die
Zielwert-Vereinbarungen sollen die Ist-Quoten Jahr für Jahr mehr oder
weniger weiter angehoben werden. Soweit in einer KV die bundesweite
Zielvorgabe bereits erreicht oder übertroffen worden ist, soll dieser Wert als
regionale Zielgröße gelten. Bei der Bewertung der Zielerreichung können
auch Verordnungen „vergleichsweise günstiger Substanzen neben der
Leitsubstanz berücksichtigt werden“, so die Rahmenvorgaben. Außerdem
seien weitere auf Landesebene vereinbarten
Arzneimittelgruppen/Leitsubstanzen zu berücksichtigen.
Arzneigruppen, Leitsubstanzen und Verordnungs-Zielwerte 2010
HMG-CoA-Reduktasehemmer: Simvastatin 89,0 %
Selektive Betablocker: Bisoprol, Metoprolol 88,0 %
Alpha-Rezeptorblocker: Tamsulosin 80,0 %
Selekt. Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren: Citalopram 52,0 %
Bisphosphonate zur Osteporose-Behandlung: Alendronsäure 78,0 %
ACE-Hemmer: Enalapril, Lisinopril, Ramipril 95,0 %
Arzneiprognose 2010: 4,8 % mehr als in 2009 - 2 - 29.11.2009
ACE-Hemmer-Diuretika-Kombinationen Enalapril, Lisinopril, Ramipril, jeweils
mit Diuretikum 83,0 %
Nicht-steroidale Antirheumatika: Diclofenac, Ibuprofen 87,0 %
Antidiabetika exklusive Insuline: Sulfonylharnstoffe, Metformin 90,0 %
Schleifendiuretika: Furosemid 53,0 %
Calciumantagonisten: Amlodipin, Nitrendipin 76,0 %
Nichtselekt. Monoamin-Rückaufnahmehem.: Amitriptylin 34,0 %
© PAG 2009 Quelle: Rahmenvorgaben 2010, KBV
Änderungen gegenüber 2009
Mit einer Ausnahme (Schleifendiuretika/Furosemid) sind alle zwölf Zielwerte
für die Verordnungsmengen in den Rahmenvorgaben 2010 höher als im Jahr
zuvor. In die Arzneimittelgruppe „Nicht-steroidale Antirheumatika“ wird als
zweite Leitsubstanz neben Diclofenac neu Ibuprofen aufgenommen. Bei
„Antidiabetika exklusive Insuline“ ersetzen Sulfonylharnstoffe die bisherige
Leitsubstanz Glibenclamid, Metformin bleibt zweite Leitsubstanz in dieser
Gruppe. Die in den Rahmenvorgaben für 2009 noch vereinbarten Zielwerte
für die Arzneimittelgruppen „Triptane“ (Leitsubstanz Sumatriptan) und
„Protonenpumpenhemmer“ (Omeprazol) werden nach dem Text der
Rahmenvorgaben 2010 wegen „der teilweisen Aufhebung der
Verschreibungspflicht für bestimmte Wirkstoffe“ nunmehr ersatzlos
gestrichen.
Langfristig fordert die KBV, dass die Preisverantwortung in der
Arzneimittelverordnung ausschließlich in den Händen von Krankenkassen
und pharmazeutischer Industrie liegt. Die Ärzte sollen im Rahmen ihrer
Therapiehoheit nur den Wirkstoff auswählen und die Dosierung sowie die
verordnete Menge festlegen. „Die Verantwortung für die
Arzneimitteltherapiesicherheit und das Medikationsmanagement teilen sich
dann Arzt und Apotheker“, so der KBV-Vorstand. Die Ankündigung der neuen
Regierung, die Arzneirichtgrößen auf den Prüfstand zu stellen, finden großen
Beifall.
Höchst- und Mindestquoten für 7 weitere Arznei-Gruppen
Wesentlich ausgeweitet wird 2010 das Regime der Verordnungssteuerung in
der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung via Rahmenvorgaben und
regionalen Arzneimittelvereinbarungen auch durch die Vorgabe von neuen
Höchst- bzw. Mindestquoten für zwei Gruppen von insgesamt weiteren
sieben Medikamenten bzw. Medikamentengruppen. Für einzelne
vergleichsweise hochpreisige Präparate werden Höchstquoten definiert, für
einzelne eher niedrigpreisige Mindestquoten. Das geschieht jenseits der
Leitsubstanzen-Logik sozusagen als Einzelsteuerung. Das
Berechnungsschema für die Zielwerte erfolgt analog zum
Arzneiprognose 2010: 4,8 % mehr als in 2009 - 3 - 29.11.2009
Leitsubstanzenkatalog für die zwölf bereits beschriebenen Arznei-Gruppen
auf der Basis der regionalen Ist-Verordnungsvolumen im ersten Halbjahr
2009.
Prof. Dr. Barbara Sickmüller, vom Bundesverband der Pharmazeutischen
Industrie (BPI) kritisiert, dass durch die Vereinbarung von Höchstquoten „eine
klare Rationierung“ durchgeführt werde und nennt als Beispiel die
Höchstquote für die transdermale Darreichungsform (Pflaster). Sickmüller:
„Auf die individuelle Situation des Arztes und seiner Patienten sind solche
Quoten nicht anpassbar. Es ist geradezu zynisch, die Verordnung der
Pflaster auf maximal 50 Prozent zu beschränken. Hier geht es um Willkür
und nicht um Bedarf.“ In einem Schreiben an die KVen macht auch der
Verband der Forschenden Arzneimittelhersteller deutlich, warum die
vereinbarten Instrumente der Höchstquoten und Mindestmengen
problematisch ist und mit den vielen bestehenden Instrumenten wie
Rabattverträgen kollidiert. Beide Verbände appellieren an die KVen, diese
Rahmenvereinbarung nicht umzusetzen. Die KBV ihrerseits betont, dass
Vertragsärzte in die Lage versetzt würden, damit „eine
Wirtschaftlichkeitsprüfung aktiv zu vermeiden“ und weist die Aufforderung an
die KVen, diese Vereinbarung nicht umzusetzten, als „Anmaßung“ zurück.
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Arzneiprognose 2010: 4,8 % mehr als in 2009 - 4 - 29.11.2009
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