Beurteilung der Pflegesituation durch einen Pflegesachverständigen

Am 13.12.2007 beschloß der Deutsche Bundestag das Petitionsverfahren abzuschließen.

Wesentliche Gründe für ein Nicht-Tätigwerden:

• § 109 SGG ist eine Ausnahmevorschrift. In der Regel greift der Amtsermittlungsgrundsatz. In pflegerelevanten Sachverhalten können Richter bereits nach §§ 103, 106 SGG verpflichtet sein, einen Pflegesachverständigen gutachtlich zu hören.
  
• Die Akzeptanz des § 109 SGG beruhe darauf, dass eine klar abgegrenzte Berufsgruppe, deren Berufsausübung objektivierbaren Standards unterliege, angehört werde.
• Der Beruf des Pflegesachverständigen sei gesetzlich nicht geregelt, insbesondere fehle es an einer Pflegekammer, die über gemeinsame Standards der Berufsausübung, sowie der Fort - und Weiterbildung wache. Daher sei bereits eine genaue Definition pflegefachlicher Kompetenz schwierig.
• Als Ergebnis berge eine Änderung des § 109 SGG daher die Gefahr einer Ausdehnung auf alle im Pflegebereich tätigen Personen. Eine Situation, die für die Sozialgerichte prozessual nicht mehr handhabbar sei.
  

Der BvPP e.V. sieht in dieser Entscheidung eine Bestätigung der Verbandsaktivitäten und eine Herausforderung an zukünftige Verbandsmaßnahmen gleichermaßen.

Bestätigt wird die Entscheidung des BvPP e.V. durch klare Standards die Berufsausübung des Pflegesachverständigen objektivierbar zu machen. Der BvPP e.V. hat hierzu bereits 2001 einen Ehrenkodex verabschiedet und einen professionellen Standard durch die Sachverständigenordnung geschaffen. Ein weiterer Schritt zur Messung pflegefachlicher Kompetenz wurde mit der Einführung des Anerkennungsverfahrens durch den BvPP e.V. eingeleitet. Die Regelung einer kontinuierlichen Fortbildung wird ein weiterer Schritt in die Professionalisierung des Berufsbilds Pflegesachverständiger sein.

Eine Herausforderung für den BvPP e.V. wird darin liegen, die bereits implementierten Standards und Regelungen auf politischer Ebene und unter den Berufsausübenden bekannt zu machen und flächendeckend im deutschen Sachverständigenwesen zu verankern. Darüber hinaus gilt es, die Instrumente weiter zu entwickeln und letztlich pflegefachliche Kompetenz messbar und damit objektivierbar und somit definierbar zu machen.

Beurteilung der Pflegesituation durch einen Pflegesachverständigen

von Maria Penzlien

Pflegesachverständige, Gründungsmitglied des BvPP e.V., Leiterin der Arbeitsgruppe Lobbyarbeit im BvPP e.V.

Mit der Einreichung seiner Petition am 16. Februar 2007 möchte Herr Gunnar Wendt erreichen, dass zur Beurteilung einer Pflegesituation nicht ein Arzt, sondern ein Pflegesachverständiger gutachterlich gehört wird. Er begründet dies damit, das ein Arzt nicht über die notwendige Ausbildung verfügt um die Pflege und die pflegerischen Bereiche beurteilen zu können. Die Ausbildung eines Arztes umfasst nach seiner Anschauung zu Beginn der medizinischen Ausbildung (Studium) nur ein zeitlich sehr eingeschränktes Pflegepraktikum. Durch den Abschluss des Medizinstudiums erlangt der Mediziner die Berufsbezeichnung des Arztes, jedoch nicht den Berufsstand einer Krankenschwester / Krankenpfleger. Hieraus ergibt sich, dass ein alleiniger Einsatz von Medizinern zur Begutachtung auszuschließen ist, da ein berufsfremder Gutachter keine sachverständige Bewertung von Pflege und Pflegedefiziten durchführen kann. Des weiteren bemerkt Herr Wende, dass es richtig und sinnvoll sei, einen Mediziner als Fremdgutachter konsultierend zu medizinischen Fragestellungen hinzuzuziehen, jedoch kann dieser niemals die Pflegesituation und die fachgerechte Durchführung der Pflege sachverständig beurteilen.“
Auch der Bundesverband der unabhängigen Pflegesachverständiger und Pflegeberaterinnen e.V. (Bvpp) der Vertreter der Berufgruppe hat am 28.2.2007 die öffentliche Petition unterstützt (www.bvpp.org). Die Sachverständigenordnung des Bundesverbandes, in der das Wesen des Sachverständigen in der Pflege dargelegt wird, tritt am 1.April 2007 in Kraft. Der BvPP e.V. möchte mit der vorliegenden Sachverständigenordnung eine Richtschnur für seine Mitglieder und für die interessierte Öffentlichkeit darlegen. Ziel ist es, ein professionelles Sachverständigenwesen für Pflegesachverständige zu etablieren. Die vorliegende Sachverständigenordnung des BvPP e.V. leistet hierzu einen qualifizierten Baustein. Ihre Entwicklung erfolgte in Anlehnung an die gültigen Sachverständigenordnungen der Industrie- und Handelskammern und der Handwerkskammern und sichert somit eine Einbindung der Pflegesachverständigen in das Sachverständigenwesen der Bundesrepublik Deutschland.
Das „ISP“ „Institut für Sachverständige in der Pflege“ ist nun der Frage nach gegangen: „Warum sollte es so wichtig sein, dass nur Pflegefachkräfte die Pflegebedürftigkeit i.S. des SGB XI feststellen? Was wäre aus fachlicher Sicht, die für die Öffentlichkeit nachvollziehbaren Begründungen. Das „ISP“ will zur Aufklärung beitragen.
Zur allgemeinen Qualifikation von Pflegesachverständigen ist die Grundvoraussetzung die Ausbildung und Berufspraxis zu betrachten. Zu deren Qualifikation wird damit festgeschrieben: Die Sachverständigen müssen „die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Altenpflegerin oder Altenpfleger, Krankenschwester oder Krankenpfleger, Kinderkrankenschwester oder Kinderkrankenpfleger“ vorweisen können. Das bedeutet, dass die entsprechende Person ein Wissensprofil besitzen muss, wie es in der Ausbildung zur Pflegefachkraft erworben wird: z.B. als Altenpflegerin in den Bereichen Anatomie, Ernährungslehre, Ethik, Geragogik, Krankheitslehre, Pflege, Politik, Psychologie, Sozial- und Rechtskunde, Soziologie, etc. Ein so erworbenes Wissen muss sich ferner durch eine mindestens fünfjährige Berufspraxis in der Pflege haben bewähren können. Pflegesachverständige müssen „über eine praktische Berufserfahrung von wenigstens fünf Jahren in dem erlernten Pflegeberuf verfügen“. Die Erfüllung dieser Bedingung kann aber allein noch keinen Pflegesachverständigen hervorbringen. Der Bvpp fordert schließlich von den unabhängigen Sachverständigen zur Aufrechterhaltung ihrer Qualifikation eine regelmäßige Fort- und Weiterbildung.
Wir greifen noch einmal die Forderung der Praxiserfahrung für unabhängige Pflegesachverständige auf. Was bedeutet die Berufserfahrung der Sachverständigen im einzelnen, und was nützt die Praxiserfahrung, die sie als Pflegefachkräfte bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit selber nachweisen müssen, um kompetent prüfen zu können? Gemäß den genannten Voraussetzungen handelt es sich um folgende Kompetenzen:
Pflegesachverständige kennen das Berufsfeld der Pflege mit seinen Berufsbildern, sind geprägt von der Berufsethik der Fürsorge und Verantwortung für die zu Betreuenden. Sie wurden mit den rechtlichen und arbeitsrechtlichen Grundlagen in ihrer Arbeit konfrontiert. Sie erlebten die Lebenssituationen in der Pflege mit ihrer Tagesgestaltung und verschiedenen Organisationsformen. Auch die wechselnden ökonomischen Bedingungen und die immer wieder neu von Kultur und Religion geprägten Situationen der Pflegebedürftigen sind ihnen vertraut.
Unabhängige Pflegesachverständige haben sich als Pflegefachkräfte, die sie sind, auf soziale Wahr- und Selbstwahrnehmung sensibilisiert. Sie lernten den Umgang mit Gefühlen wie Ekel, Scham, Ängsten, Ärger kennen und sich in wechselnde und menschlich schwierige Situationen einzufühlen. Sie wissen um die Kommunikations- und Beziehungsprozesse zwischen Pflegekraft und pflegebedürftigen Menschen.
Eine Person, die die Funktion eines Pflegesachverständigen ausübt, hat außerdem gelernt, im pflegerischen Handeln die Pflegequalität mit den wissenschaftlichen Methoden der Bobachtung, der Einschätzung des Pflegebedarfs, dem Planen und Durchführen der Pflege und dem Evaluieren der Pflege zu erheben. Dazu dient ihr die Pflegeprozeßdokumentation.
Zusammengefasst: bedeuten die genannten Voraussetzungen, dass unabhängige Sachverständige nicht nur über fachspezifisches, sondern auch pflegewissenschaftliches Wissen verfügt. Gemäß der Sachverständigenordnung §7 des Bvpp richtet der Sachverständige sein fachliches Interesse an der Struktur des aktuellen Pflegewissens aus. Dieses beinhaltet:
- Das Metaparadigma, es benennt den Geltungsbereich (Person, Umwelt, Gesundheit und Pflege),
- Die Pflegephilosophie, sie enthält ethische Aussagen über das gewünschte Verhalten der Mitarbeiter in der Pflege, über das Wesen des Menschen, die Ziele der Pflege sowie über die Entwicklung des fachlichen Wissens. Aussagen über die Weltbilder.
- Die konzeptuellen Modelle in der Pflegewissenschaft, sie sind vom Metaparadigma abgeleitet und bieten einen Orientierungsrahmen und ein vereinheitliches Denken über Erfahrungen und Entwicklung in der Pflege. Dem Sachverständigen bieten sie außerdem eine Ausrichtung darüber, wie sie die Pflegephänomene beurteilen sollen. Darüber hinaus bieten konzeptuelle Modelle in der Pflege extra philosophische und pragmatische Information für die Pflege.
- Die Pflegetheorien, sie bestehen aus typischen Begriffen und Angaben, die bestimmte Phänomene berücksichtigen und in einen organisierten Kontext stellen.
- Empirische Indikatoren, der Sachverständige berücksichtigt diese bei seiner Arbeit, z.B. Instrumente, ausprobierte Befunde und Verfahren, mit deren Hilfe sich die Begriffe einer Theorie vergleichen lassen.
- Die Pflegeforschung, zum weiteren Wissensgebiet eines Sachverständigen gehört auch die Beobachtung und Einbeziehung von Pflegeforschung, Pflegeausbildung, Pflegeadministration und klinische Praxis (vgl. Fawcett, Seite17-49).
Im Rahmen einer unveröffentlichten Forschungsarbeit zur Qualität von Pflegegutachten (Neufeld, 2003) wurde neben der Qualität von Pflegegutachten gleichfalls nach dezidierten Kriterien geforscht, inwieweit sich ärztliche von pflegefachlichen Gutachten unterscheiden.
Im Ergebnis konnte festgestellt werden, das bei den ärztlichen Gutachten insbesondere die Erhebung der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen im Stütz- und Bewegungsapparat, sowie im Bereich der inneren Organe überwiegend dezidiert dargestellt wurde. Die Unfähigkeit der Erhebungsfähigkeit kristallisierte sich dann insbesondere im Bereich der Kognition, insbesondere bei an Demenz erkranktem Menschen. Die Darstellungen spiegelten hier keinesfalls den pflegerischen Aspekt. Deutlich wurden die Defizite in der Erstellung des Pflegeplanes und auch in der Pflegezeitbemessung.
Im Rahmen der Erhebung wurden Akten im Sozialgerichtsverfahren analysiert. In jeder Akte befanden sich in der Regel mindestens drei Gutachten zur Beurteilung des Pflegebedarfs. Wobei konstant ein bis zwei Gutachten von Ärzten erstellt wurden, so dass eine gute Vergleichbarkeit gewährleistet war.
Folgendes Beispiel soll eine solche Diskrepanz verdeutlichen:
Eine an Demenz erkrankte Frau wurde in einem Fall von zwei Ärzten und zwei Pflegefachkräften beurteilt. Dabei stellten die Ärzte fest, das diese Frau einige Bewegungsstörungen aufwies, sowie eine leichte Vergesslichkeit. Sie beurteilten, dass diese Frau aufgrund von Bewegungseinschränkungen Hilfe bei der Rücken- und Unterkörperwäsche benötige, sowie Hilfe beim Kleiden des Unterkörpers, Transfer in und aus der Badewanne. Mithilfe wurde festgestellt bei der mundgerechten Nahrungszubereitung, ohne hierzu Schädigungen zu schildern. Ein weiterer Hilfebedarf wurde nicht ermittelt. Ein Hilfebedarf aufgrund dementieller Entwicklung fehlte. Insgesamt wurde ein zeitlicher Bedarf von 23 bzw. 24 Minuten festgestellt. Die pflegefachlichen Gutachten waren hier deutlich anders strukturiert. So bestand bei den Pflegekräften Einigkeit über das Bestehen einer Demenz mit deutlichen Auswirkungen auf den grundpflegerischen Hilfebedarf. Es wurde u.a. ermittelt, das diese Frau aus Eigenantrieb keine Körperpflege durchführt, Kleidung nicht entsprechend der Witterung ausgewählt wird. Keine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr gewährleistet war. Im weiteren wurde ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf festgestellt. Die Gutachter ermittelten einen zeitlichen Pflegeaufwand von 42 bis 79 Minuten. Demzufolge bestand keine Einigkeit über den Zeitbedarf im engeren Sinne. Ausschlaggebend war hier das adäquate feststellen des Bedarfs.
Zahlreiche weitere Beispiele liegen der Erhebung vor. Im Ergebnis zeigten die ärztlichen Gutachter deutliche Unterschiede in der Bedarfserhebung von Pflege und deren zeitlichen Beurteilung. Diese Schwierigkeit ist sicherlich ursächlich in der beruflichen Ausbildung zu begründen.
Ein weiteres Beispiel aus der Praxis:
Transfer ist das Umsetzen eines Patienten von einer Sitzposition in eine andere. Pflegepersonen geben Unterstützung, damit Pflegebedürftige z.B. vom Bett in den Rollstuhl und umgekehrt gelangen. Es gibt unterschiedliche Transfers. Dazu braucht es praktische Erfahrungen, dieses haben die Ärzte weder in der Praxis noch in ihrem Medizinstudium erlernt. Bei unterstützenden pflegerischen Handlings wie z.B. beim Transfer, Begleitung des Bewegungseingeschränkten (insbesondere gelähmte Kranke) oder allgemein beim Bewegen des Pflegebedürftigen müssen folgende Prinzipien beachtet werden:
- Welcher Körperabschnitt muss stabilisiert werden, damit andere Körperabschnitte mobil werden?
- Wie müssen die Körperabschnitte zueinandergestellt werden?
- Wo muss ggf. die Unterstützungsfläche verändert werden?
Zu unterstützen sind dabei Patienten mit aktiven Bewegungsmöglichkeiten und solche mit wenig Rumpfstabilität beim Bewegen innerhalb des Bettes, beim Hochkommen zum Sitzen, Transfer, Hineinlegen ins Bett, Aktivierende Positionen und Integration der Bewegungsübergänge bei den ATL1. Handlings in der Bewegungsförderung bauen sich immer so auf, dass analog einer normalen Bewegung erst die Unterstützung für eine Stabilität durchgeführt werden und danach die Hilfe für Mobilität stattfindet. (vgl. Dammhäuser 2005, Seite 89-161). Mit dem Wissen der Prinzipien der Bewegungsförderung wird generell jede unterstützende Bewegung erleichtert. Dies ist im Sinne der aktivierenden und menschenwürdigen Pflege selbstverständlich.
Ärzte haben weder umfassendes Pflegewissen noch das Praxiswissen über Bewegungsförderung nach neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen und können deshalb auch nicht den dafür erforderlichen Zeitaufwand adäquat im Sinn des § 14 Abs. 4. Nr.3 SGB XI erheben, was für den Pflegebedürftigen nachteilig ist und zu sehr vielen Widersprüchen bis zur Sozialklage führen kann, dies geht natürlich zu Lasten der Gesellschaft und der Beitragszahler der Kassen.
Institut für Sachverständige in der Pflege
Maria Penzlien
Am Ree 13
22459 Hamburg
www.isp-Hamburg.de