Bewegungsübungen: Grundpflege? - Behandlungspflege? - Heilmittel?
Mobilisation
Die Zuordnung der Bewegungsübungen ist noch nicht vollständig durch höchste Rechtsprechung geklärt. Die weiter unten skizzierten Gerichtsurteile des BSG ermöglichen folgende Interpretation:
Bewegungsübungen als aktivierende Grundpflege: wenn sie im Zusammenhang mit den Verrichtungen des täglichen Lebens nach dem SGB XI erbracht werden und Folgen einer Funktionseinschränkung wie Bettlägerigkeit vermeiden oder lindern.
Bewegungsübungen als Maßnahmen der gesunden täglichen Lebensführung: wenn sie zur Gesunderhaltung dienen (z.B. Spaziergänge). Dabei ist das grundsätzliche Vorliegen krankheits- oder altersbedingter Funktionseinschränkungen unerheblich. Die Durchführung begleiteter Spaziergänge fällt demnach in die Eigenverantwortung des Betroffenen. Unklar bleibt, inwieweit hier ein Anspruch auf Teilhabe am sozialen Leben nach dem SGB IX greift.
Bewegungsübungen als Behandlungspflege: wenn sie gezielt zur Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen gehören. Bewegungsübungen zur Vorbeugung von Kontrakturen und Dekubitalgeschwüren sind keine Behandlungspflege.
Bewegungsübungen als Heilmittel: wenn sie gezielt zur Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen gehören. Es gelten die Richtlinien des G-BA für die Verordnungsfähigkeit.
Abgrenzung zwischen Behandlungspflege und Heilmittel: erscheint bislang unklar. Dem 3. Senat folgend, können Bewegungsübungen als Behandlungspflege vom Arzt im Rahmen des § 37 Abs. 2 SGB V verordnet und von Pflegefachkräften erbracht werden. Der 3. Senat sieht hier insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot gegeben und hält die Qualifikation der Pflegefachkräfte grundsätzlich für gegeben. Der 8. Senat sieht grundsätzlich die Leistungspflicht der Krankenversicherung und die Verordnungsfähigkeit nur als Heilmittel gegeben. Seiner Auffassung nach verfügt die Pflegefachkraft nicht über die erforderliche eigene medizinische Entscheidungskompetenz. Desweiteren befürchtet der 8. Senat, dass durch die Verordnung der Bewegungsübungen als Behandlungspflege die Kontrolle des Wirtschaftlichkeitsgebots unterlaufen werden könnte.
Das BUNDESSOZIALGERICHT (3. Senat) hat in seinem Urteil vom 17.3.2005, B 3 KR 35/04 R eine wichtige Aussage zur Abgrenzung der Bewegungsübungen getroffen.
Eine weitere Ausführung erfolgte vom 8. Senat des BUNDESSOZIALGERICHTS in seinem Urteil vom 13.6.2006, B 8 KN 4/04 KR R.
Beide Entscheidungen werden in Folge kurz skizziert.
Der Fall 1
Bei einer 78jährigen bettlägerigen Frau mit Pflegestufe III wurde Krankengymnastik und 1 x täglich Bewegungsübungen nach § 37 Abs. 2 SGB V als häusliche Krankenpflege verordnet. Die Krankenkasse lehnte die Bewilligung der Bewegungsübungen mit der Begründung, diese seien der aktivierenden Grundpflege zuzuordnen, ab. Als weitere Begründung führte die Krankenkasse an, dass Bewegungsübungen nicht in den Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege des G-BA aufgeführt seien. Die Krankenkasse führte ferner an, dass der Pflegedienst 3 x täglich "Lagern, Mobilisieren und Betten" im Rahmen der Grundpflege leiste. Bewegungsübungen, die gezielt einen therapeutischen Zweck bei einer akuten Krankheit verfolgten, seien nur als Heilmittel in Form von krankengymnastischen Leistungen verordnungsfähig.
Die Entscheidung 1
Bewegungsübungen als Maßnahme der Behandlungspflege
Die streitigen Bewegungsübungen sind als Maßnahme der Behandlungspflege und nicht als solche der Grundpflege einzuordnen. Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Behandlungspflege dahingehend umschrieben, dass es sich um Hilfeleistungen handelt, die durch bestimmte Erkrankungen erforderlich werden (krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen) und typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 53 Nr 10; BSGE 82, 27, 33 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2). Der Zielrichtung nach müssen die Maßnahmen der Behandlung einer Erkrankung dienen; dazu reicht es aber bereits aus, wenn eine Verschlimmerung verhütet wird oder Beschwerden gelindert werden (§ 27 Abs 1 SGB V).
Maßnahmen, die dem Eintritt einer Erkrankung vorbeugen sollen, gehören grundsätzlich nicht zur Leistungspflicht der Krankenversicherung (Ausnahme: präventive Maßnahmen nach §§ 25, 26 SGB V). Im Rahmen einer aktivierenden Grundpflege (im Zuge des SGB XI) werden Maßnahmen erbracht, die darauf abzielen, die Folgen einer Funktionseinschränkung (hier Bettlägerigkeit) und insbesondere die daraus resultierenden Risiken wie Dekubitus, Pneumonie etc. zu vermeiden. Dies geschieht z.B. durch regelmäßige aktive Bewegung der Pflegebedürftigen, und wenn dies nicht möglich ist, durch passives Bewegen beim Umlagern oder bei den körperlichen Pflegemaßnahmen, etwa beim Verlassen des Bettes oder bei der Körperreinigung. Derartige passive Mobilisation ist integrierender Bestandteil der Hilfen bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens iS des § 14 SGB XI, die von den Pflegekassen gemäß § 36 Abs 2 SGB XI als Sachleistung erbracht werden müssen und demzufolge nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen.
Bewegungsübungen können von Pflegekräften durchgeführt werden
Zur wirksamen Bekämpfung der Folgen bestimmter Erkrankungen für den Bewegungsapparat des Menschen, so dass Bundessozialgericht, können in erster Linie Physiotherapeuten als qualifiziert angesehen werden. Dennoch kann es auch unter wirtschaftlichen Aspekten im Einzelfall sinnvoll sein, Bewegungsübungen ergänzend oder ersetzend durch Pflegedienste erbringen zu lassen, sofern es keine Anhaltspunkte dafür gibt, dass die nach Pflegestandard erfolgenden Bewegungsübungen nicht fachgerecht durch ausgebildete Alten- oder Krankenpfleger ausgeführt werden können.
Der Fall 2
Ein 79jähriger Patient mit spastischer Halbseitenlähmung, Pflegestufe III erhält neben einer Krankengymnastischen Verordnung, eine Verordnung über häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V mit "Bewegungsübungen 4 x täglich, 7 x wöchentlich". Bei den Bewegungsübungen handelt es sich um Gehübungen in der Wohnung, die vom Pflegedienst und der Angehörigen gemeinsam durchgeführt werden. Die Bewegungsübungen werden als medizinisch notwendig zur Behandlung der Erkrankung von Seiten des verordnenden Arztes begründet.
Die Entscheidung 2
Bewegungsübungen, die der eigenen Gesunderhaltung im Sinne einer gesunden Lebensführung dienen, liegen in der Eigenverantwortung des Betroffenen.
Im konkreten Fall wurde zunächst einmal die fehlende, nachweisliche Darstellung des Zusammenhangs zwischen der Behandlung der Krankheit und der durchgeführten Bewegungsübungen beanstandet. Insbesondere die Abgrenzung zur gesunden Lebensführung und damit zur Eigenverantwortung des Betroffenen sei nicht hinreichend verdeutlicht.
Merkmale der Behandlungspflege aus Sicht des BSG:
"Da für die Durchführung der Behandlungspflege regelmäßig keine besondere berufliche Qualifikation erforderlich ist, die Behandlungspflege vielmehr gerade dadurch geprägt wird, dass sie von medizinischem Hilfspersonal bzw von Laien erbracht werden darf, ist die Gewährung von Behandlungsleistungen unter dem Etikett der Behandlungspflege mit der Gefahr der mangelnden Qualität verbunden (RdNr. 22)" Maßnahmen der Behandlungspflege sind zwar mit der medizinischen Behandlung verbunden, setzen aber keine eigene medizinische Entscheidungskompetenz voraus. "Das kommt bereits im Begriff der "Behandlungspflege" zum Ausdruck, der durch die Kombination von "Pflege" und "Behandlung" klarstellt, dass es sich weder um reine (Körper-)Pflege noch im engeren Sinne um die vom Arzt in vollem Umfang zu verantwortende Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 SGB V handelt (RdNr. 23)."
Bewegungsübungen als Krankenbehandlung dürfen nur von Physiotherapeuten durchgeführt werden
"Soll der Gesundheitszustand über den Rahmen der gesundheitsbewussten Lebensführung - beispielsweise durch gesundheitsförderndes regelmäßiges Spazierengehen - hinaus gezielt gebessert werden, sind auch bei einfachen Bewegungsübungen Kenntnisse der zu behandelnden Krankheit und der darauf bezogenen physiotherapeutischen Möglichkeiten unabdingbar, um Fehler wie zB die körperliche Überforderung des Patienten oder unphysiologische und somit eher schädliche Bewegungen zu vermeiden. Die diesen Überlegungen zu Grunde liegende Einschätzung, dass ausgebildete Alten- oder Krankenpfleger für behandlungsbezogene Bewegungsübungen genauso qualifiziert seien wie anerkannte Physiotherapeuten, berücksichtigt nicht die Möglichkeit unerwarteter Behandlungssituationen und widerspricht der in § 124 Abs 1 SGB V enthaltenen gesetzlichen Wertung, die mit vordergründigen Überlegungen zu den (zunächst) geringeren Kosten der tatsächlich durchgeführten Übungen nicht ausgehebelt werden darf.(RdNr. 24)."