Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den MDK

Die Richtlinien wurden auf Empfehlung des Vorstandes des MDS vom Beschlussgremium nach § 213 SGB V am 27. August 1990 als Richtlinie nach § 282 Satz 3 SGB V beschlossen. Die verbindliche Einhaltung der Richtlinien ist nach § 210 Abs. 2 SGB V geregelt, jeder Landesverband hat eine Satzungsbestimmung darüber zu treffen, dass diese Richtlinien für den Landesverband und die angeschlossenen Mitgliedskassen verbindlich sind. Für die Ersatzkassen ergibt sich die Verbindlichkeit der Richtlinien aus der Satzung ihres jeweiligen Verbandes.

Inhalte der Richtlinien
Der Begutachtung oder Beratung soll eine Vorberatung durch die Krankenkassen sein. Sie entscheiden über Auswahl von Gutachten oder Beratung (allgemein oder gebietsspezifischer Art), Konkretisierung der Begutachtung oder Beratung (welche Unterlagen oder Beratungstiefe), Beauftragung einer MDK für Gutachten oder Beratung.
Als Ergebnis der Begutachtung oder Beratung erwarten die Kassen vom MDK Entscheidungshilfen für die leistungsrechtliche Beurteilung des Einzelfalles und ggf. Hinweise für die Versorgungsqualität und Hinweise zur medizinischen Versorgung, soweit sie aus dem Einzelfall abzuleiten sind.

Beratungs- und Begutachtungsanlässe sind in der Regel

• Fragen der gesundheitlichen Versorgung, der Qualitätssicherung,
• der Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und
• die in gemeinsamen Ausschüssen der Ärzte und Krankenkassen zu regelnden Fragen.

In der Richtlinie werden Beratungsfelder und Formen der Zusammenarbeit beschrieben. Die inhaltlichen Schwerpunkte der Beratung und Begutachtung sind festgeschrieben, organisatorische Fragen der Zusammenarbeit liegen fest. Dies gilt auch für Beratung und Begutachtung in Einzelfällen und in geeigneten Fällen.

Weitere Regularien beziehen sich auf

• Beratung auf Wunsch des Versicherten,
• Mitteilungspflichten (§ 277 Abs. 1 SGB V),
• Mitteilung des MDK an Ärzte und sonstige Leistungserbringer, an Krankenkassen, an Versicherte (§ 25 SGB XI Akteneinsicht) und
• Geschäftsübersichten und Statistiken (§ 281 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 79 Abs. 1 und 2 SGB IV)

Weiterlesen: Bewertung zur Unabhängigkeit des MDK

zurück zu Teil 1: GKV
zurück zu Teil 2: Krankenkassen
zurück zu Teil 3: Spitzenverbände
zurück zu Teil 4: Arbeitsgemeinschaften
zurück zu Teil 5: Beschlussgremium
zurück zu Teil 6: MDS
zurück zu Teil 7: Organisation des MDK